Il presidente Cartabellotta: “Il Piano è una grande opportunità per il Ssn ma servono coraggiose riforme di sistema”. Innanzitutto, “definire ruolo e responsabilità dei medici di famiglia” e potenziare “in modo adeguato il numero di infermieri”
Risultano rispettate tutte le scadenze europee relative alla Missione Salute del Pnrr al terzo trimestre 2023. Ma persistono le criticità sull’assistenza domiciliare, soprattutto al Sud. Mentre i grossi nodi da sciogliere restano la carenza di infermieri e il ruolo dei medici di famiglia. Così tira le somme, con il suo monitoraggio indipendente nell’ambito delle attività dell’Osservatorio sul Servizio sanitario nazionale la Fondazione Gimbe, concludendo che “il piano di rimodulazione del Pnrrpunta al ribasso”.
Alla luce dei dati resi pubblici il 20 ottobre scorso sul portale del ministero della Salute, che monitora appunto lo stato di attuazione della Missione 6, il presidnete della Fondazione Nino Cartabellotta non ha dubbi: “Al momento, i ritardi sulle scadenze italiane non sono particolarmente critici , fatta eccezione per il mancato raggiungimento del target “Nuovi pazienti che ricevono assistenza domiciliare (prima parte)”. In dettaglio, entro marzo 2023 avrebbero dovuto essere assistiti in ADI 296 mila pazienti over 65: lo slittamento di 12 mesi della scadenza lascia intendere che i tempi per colmare il ritardo non sono immediati. Questo consegue alle enormi differenze sulla capacità delle Regioni nell’erogare l’assistenza domiciliare, ambito in cui la maggior parte di quelle del centro-sud era già molto indietro”.
Mentre rispetto alla seconda relazione Agenas sullo stato di implementazione del DM77 per riorganizzare l’assistenza territoriale, secondo Cartabellotta, “complessivamente il monitoraggio Agenas conferma il netto ritardo di tutte le Regioni del Sud nell’attivazione delle strutture previste dal DM77. Un ritardo imputabile non a inefficienze locali, ma semplicemente al ‘punto di partenza’ dell’assistenza territoriale nelle regioni meridionali” (vedi tabella 2).
Il 27 luglio 2023 l’Italia ha inviato alla Commissione europea una proposta di rimodulazione del Pnrr che, relativamente alla Missione Salute, non risulta ancora ratificata dal Consiglio europeo. “La maggior parte delle modifiche – spiega Cartabellotta – è stata motivata dall’aumento dei costi dell’investimento e/o dei tempi di attuazione, oltre che da ritardi nelle forniture e da difficoltà legate all’approvvigionamento delle materie prime”. Complessivamente, punta al ribasso chiedendo di espungere 414 Case di Comunità, 76 Centrali Operative Territoriali, 96 ospedali di Comunità e 22 interventi di anti-sismica (tabella 3). Infine, la proposta di rimodulazione richiede il differimento delle scadenze per tre target/milestone: centrali operative territoriali (+6 mesi), persone assistite attraverso la telemedicina (+12 mesi), ammodernamento parco tecnologico e digitale ospedaliero (+12 mesi).
La rimodulazione riguarderebbe prevalentemente i nuovi edifici da realizzare, che in realtà risultano di numero inferiore secondo quanto rilevato da Agenas (tabella 4 e figure 1, 2, 3). “La rimodulazione– commenta Cartabellotta – prevedrebbe dunque di espungere, oltre a quelli da realizzare ex novo, ulteriori 105 Case della Comunità, 87 Centrali Operative Territoriali e 2 Ospedali di Comunità, con criteri e distribuzione regionale al momento non noti”.
Secondo quanto riportato nel piano di rimodulazione gli investimenti espunti dovrebbero essere realizzati utilizzando le risorse del programma di investimenti in edilizia sanitaria e ammodernamento tecnologico (ex art. 20 L. 67/1988) non spese dalle Regioni – come ribadito dal ministro Schillaci in occasione della Cabina di Regia dello scorso 10 ottobre – e i fondi della politica di coesione. “Sembra poco realistica – sottolinea il presidente Gimbe – la possibilità di finanziare le strutture espunte con i fondi per la ristrutturazione edilizia e ammodernamento tecnologico (ex. art. 20) non utilizzati dalle Regioni, che hanno infatti già rilevato numerosi ostacoli. Peraltro, non è affatto chiaro come attuare il meccanismo compensatorio tra Regioni: infatti, l’entità dei fondi ex art. 20 non utilizzati non coincide con la distribuzione regionale delle strutture espunte dal Pnrr”.
Inoltre, “se da un lato le risorse vengono dichiarate insufficienti per completare le opere edilizie, il piano di rimodulazione prevede nuove linee di intervento da finanziare ‘con le disponibilità residue dopo la riduzione numerica del target’ o grazie alle ‘economie di gara e di progetto’. Nuove linee che, peraltro, lasciano ipotizzare investimenti rilevanti, non sempre in linea con l’impianto originale del Pnrr”. In particolare, la rimodulazione prevede: 100 progetti innovativi sulla gestione logistica dei farmaci; adeguamento di 100 sale operatorie; acquisto e/o noleggio di 80 robot chirurgici; apparecchiature di radiodiagnostica base e/o radiologia domiciliare destinate ai poliambulatori specialistici pubblici.
Comunque, al 30 settembre 2023 le scadenze europee sul Pnrr, come detto, sono state tutte rispettate; di quelle nazionali l’unica da attenzionare, tra quelle differite, è relativa all’assistenza domiciliare negli over 65. Tuttavia, dopo la fase di avvio della Missione Salute, le scadenze successive saranno inevitabilmente condizionate dalle criticità di attuazione del DM 77 nei 21 servizi sanitari regionali. Innanzitutto, dalla grave carenza di personale infermieristico e le modalità di coinvolgimento dei medici di famiglia, figure chiave per attuare la riorganizzazione prevista dal DM 77. Ma anche dalle enormi differenze regionali su vari ambiti: modelli organizzativi dell’assistenza territoriale, dotazione iniziale di case della comunità e ospedali di comunità, percentuale di over 65 in assistenza domiciliare nel 2019, attuazione del fascicolo sanitario elettronico.
“Se è certo che la Missione Salute del Pnrr rappresenta una grande opportunità per potenziare il Ssn – conclude Cartabellotta – la sua attuazione deve essere sostenuta da azioni politiche. Innanzitutto, per attuare il DM 77 bisogna mettere in campo coraggiose riforme di sistema, finalizzate in particolare a definire il ruolo e le responsabilità dei medici di famiglia; in secondo luogo, serve un potenziamento adeguato del personale infermieristico, oltre a investimenti certi e vincolati per il personale sanitario dal 2027; infine, occorre supportare le Regioni meridionali per colmare i gap esistenti tra Nord e Sud. Ma più in generale la politica è chiamata a confermare l’impianto del DM 77 e di inserirlo in un quadro di rafforzamento complessivo della sanità pubblica, perché le risorse del Pnrr non possono servire da stampella di un Ssn claudicante. Purtroppo, da un lato le proposte di rimodulazione del Piano, dall’altro le previsioni della NaDef 2023 sulla spesa sanitaria e la legge di Bilancio 2024 non sembrano affatto andare in questa direzione”.